Plano de saúde tem de fornecer remédio para tratar bipolaridade, decide Justiça

O plano de saúde tem que custear o tratamento de paciente diagnosticada com transtorno bipolar, com medicamento prescrito pelos médicos mesmo sem previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A decisão é da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que prevê pena de multa diária de R$ 1.000, em caso de descumprimento.

Segundo o processo, a paciente recebeu alta médica de hospital psiquiátrico e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. O requerimento, no entanto, foi negado pela operadora, com a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos.

O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça), segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário “impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.

Segundo o magistrado, o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. “A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente”, segundo trechos da sentença.

O que diz o setor?

Apesar de a decisão citar o rol da ANS, Marcos Novais, superintendente-executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), destaca que o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não está contemplado na legislação de 1998, que rege os planos de saúde.

“A questão nem tem a ver com o rol de procedimentos da ANS, porque não está incluso na lei. O legislador deixa claro quais são os itens excluídos, e a lei de 1998 excluiu os medicamentos domiciliares, com exceção para os medicamentos de câncer, que são cobertos em via domiciliar”, explica Novais ao destacar que há milhões de medicamentos de uso oral e essa cobertura poderia até inviabilizar ou onerar os planos de saúde.

“Antibiótico também vai ser coberto?”, questiona o representante do setor ao afirmar que o que cabe para um tem que caber para todo mundo. “Quando fala de medicamento de uso domiciliar é quase outro seguro, cobrir uso domiciliar seria mais caro que o próprio plano de saúde “, comenta. Ele considera que a decisão traz insegurança jurídica e reforça que, se essa mesma decisão for aplicada no atendimento domiciliar, o mercado vai sofrer um tombo. “Não se pode tomar decisão individual que não pode ser coletivizada”, enfatiza.

Sobre o rol de procedimentos, Novais afirma que, apesar da incorporação sistemática de novos medicamentos e com preços altos, é uma diretriz a ser seguida.

O rol da ANS estabelece a lista de procedimentos, exames, consultas e tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer aos seus clientes. A atualização é feita sempre que é solicitada por usuários ou quando uma nova tecnologia surge no mercado. “Qualquer um pode pedir para incorporar novos procedimentos, e a ANS faz a avaliação em até 6 meses; em casos de oncologia, o prazo é de 4 meses”, finaliza.